Praxis

Treffpunkt

Physiotherapie

Herumdoktern am Knie

Herumdoktern am Knie

Injektionen, Spiegelungen und andere Manipulationen an dem Gelenk sind meist überflüssig. Manchmal verschlimmern  solche Behandlungen sogar die Lage der Patienten

 

Die Frage ist provokant, aber auch unter etlichen Ärzten populär: Warum soll sich ein Land eigentlich Orthopäden halten? Unfallchirurgen und Traumatologen bräuchte es demnach zwar unbedingt, um Knochen zu schienen und dem Körper nach Verletzungen Halt zu verleihen. Aber Orthopäden, die an Schulter, Knie oder Rücken herumdoktern und Beschwerden nur verschlimmbessern, auf die würde so mancher Patient wohl besser verzichten.

Beispiel Knie: Viele der Manipulationen, Injektionen und Spiegelungen tun dem Gelenk nicht gut, sondern richten mehr Schaden an, als dass sie nutzen. Bei Überlastungen, Fehlstellungen und Verschleiß kann das Knie zwar heftig schmerzen. Trotzdem ist es manchmal besser, keine Nadel und keinen Schlauch in das Gelenkinnere zu schieben. Wie heikel es sein kann, ins Knie zu spritzen, zeigen Ärzte aus Boston im Journal of the American Medical Association (Bd. 317, S. 1967, 2017). Die Orthopäden und Rheumatologen der Tufts University haben untersucht, wie sich Kortison-Injektionen bei Arthrose im Knie auswirken. Die Spritze mit dem entzündungshemmenden Wirkstoff ist populär, um Beschwerden bei Gelenkverschleiß beizukommen. Gerade wenn das Gelenk schmerzt, entzündet ist und sich ein Erguss bildet, setzen viele Orthopäden auf Kortison.

Der Nutzen der Therapie ist allerdings bescheiden. 140 symptomatische Patienten im Alter von durchschnittlich 58 Jahren bekamen in der aktuellen Studie entweder alle drei Monate eine Injektion mit Kortison oder als Scheinbehandlung Kochsalzlösung. Nach zweijähriger Behandlungsdauer ging es den Patienten unter Kortison nicht besser; sie klagten über ähnlich viele Schmerzen und Beschwerden  wie jene Kranken, die lediglich Salzlösung bekamen. Auch Beweglichkeit, Funktion des Knies und die Gehstrecke, die sie zurücklegen konnten, war bei Patienten nicht besser, die Kortison bekamen.

Im Kernspin ergab sich zudem ein relevanter Unterschied: Bei jenen Patienten, die über zwei Jahre Kortison bekommen hatten, war ein Knorpel stärker geschrumpft als in der Vergleichsgruppe. Geht der Knorpel zurück, ist dies ein Indiz, dass sich die Arthrose verschlimmert. "Unsere Ergebnisse sprechen nicht dafür, Patienten mit Knie-Arthrose mit Kortison zu behandeln", sagt Timothy McAlindon, Hauptautor der Studie. Zwar sei nicht auszuschließen,  dass während der dreimonatigen Behandlungspausen die Beschwerden nachgelassen hätten, so die Mediziner. Doch insgesamt sei kein Vorteil für Patienten zu erkennen.

Kortison greift den Knorpel an und kann ihn dauerhaft zerstören

Eine Entzündung im Knie zu behandeln klingt theoretisch sinnvoll. Schließlich lösen entzündliche Prozesse und die in der Folge aktivierten Immunzellen einen Umbau des Gewebes aus, wodurch die empfindliche Gelenkinnenhaut und der Knorpel schneller degenerieren. In diesem Fall hat aber gerade die Behandlung mit Kortison dann beizutragen, dass Schutz und Dämpfung im Knie geschwächt wurden. "Wahrscheinlich geht der Knorpelverlust auf eine Nebenwirkung der Kortisonspritzen zurück", vermuten die Autoren. "Kortison hilft definitiv nicht zur Behandlung einer Knie-Arthrose", sagt Peer Eysel, Chefarzt der Orthopädie und Unfallchirurgie am Uniklinikum Köln. "Das Mittel greift den Knorpel an und kann ihn dauerhaft zerstören. Allenfalls kurzfristig wird dadurch Linderung erreicht, aber das ist rein symptomatisch wie bei Schmerzmitteln." Eysel erinnert sich an einen fast 80-jährigen Patienten, der am nächsten Tag zu einer Kreuzfahrt aufbrechen wollte und plötzlich akute Beschwerden im Knie bekam. "Dem haben wir eine Spritze gegeben, aber das sollte die absolute Ausnahme bleiben", sagt der Klinikchef. "Schließlich steigt mit jeder Spritze ins Knie das Infektionsrisiko - und bei Kortison erst recht, weil es die Immunabwehr schwächt."

Falls überhaupt bringen die Injektionen ins Knie mit Kortison oder Hyaluronsäure allenfalls kurz Linderung; auf Dauer steigt das Risiko für Beschwerden. Zudem muss hoch steril gearbeitet werden, denn Entzündungen des Gelenks sind schwer zu behandeln und heilen schlecht aus. Das Knochenscharnier wird schlecht mit Blut versorgt, sodass Antibiotika kaum dorthin gelangen. Im Extremfall droht eine Gelenkversteifung. Auch wegen dieser gravierenden Nebenwirkungen hat eine Analyse von Orthopäden vor 15 Jahren Aufsehen erregt. Im Jahre 2002 zeigte Bruce Moseley aus Houston, dass ein Scheineingriff am Knie bei Arthrose genauso viel bringt wie die populäre Spiegelung. Der Knochenspezialist hatte 180 Arthrose-Patienten in drei Gruppen eingeteilt. Bei einem Drittel wurden mit dem Endoskop Knochenwülste abgefräst, das Gelenk poliert und gespült. In der zweiten Gruppe wurde nur gespült - Orthopäden bezeichnen den Vorgang als Lavage oder Gelenktoilette. Bei der dritten Gruppe ritzten die Ärzte lediglich die Haut an, Spülgeräusche kamen vom Band. Innerhalb der ersten beiden Wochen nach dem Eingriff besserten sich in allen 3 Gruppen die Beschwerden - am stärksten in der Placebo-Gruppe. Doch schon nach eineinhalb Monaten nahmen die Symptome wieder zu. Sowohl nach einem halben Jahr, als auch nach einem und zwei Jahren war die Pein im Knie bei allen Patienten ähnlich ausgeprägt. Die Scheinoperation war so erfolgreich wie der tatsächliche Eingriff.

Die Scheinoperation war genauso erfolgreich wie der tatsächliche Eingriff

"Die Kernbotschaft lautet: Wenn der Knorpel einmal kaputt ist, ist er kaputt - das ist finales Gewebe", sagt Orthopäde Eysel. "Knochenteile anzubohren in der Hoffnung, dass sich durch den Reiz Ersatzknorpel bildet, bringt genauso wenig wie mechanisches Anrauen per Laser oder andere Manipulationen. Die Entwicklung der Arthrose lässt sich dadurch nicht aufhalten." Allenfalls bei Blockaden, freien Knochenstücken im Gelenk oder einem systematischen Meniskusriss ist die Spiegelung nötig. In den vergangenen Jahren war die Mehrzahl der Arthroskopien, Experten sprechen von bis zu 80 Prozent, schlicht überflüssig. "Durch die immer bessere Auflösung im Kernspin ist es nicht mehr nötig, zu arthroskopieren, um einfach mal nachzusehen, was los ist", so Eysel. Dass es trotz erwiesener Nutzlosigkeit bis November 2015 gedauert hat, bis die Arthroskopie bei Knie-Arthrose als Kassenleistung ausgeschlossen wurde, ist wohl nur mit vielfältigen Lobby-Interessen und anderen Absurditäten des Gesundheitswesens zu erklären. "Für die untersuchten arthroskopischen Verfahren bei Kniearthrose konnte im Vergleich zu Scheinoperationen oder einer Nichtbehandlung kein Nutzenbeleg gefunden werden", teilte das zuständige Gremium, der Gemeinsame Bundesausschuss, seinerzeit als Begründung mit. Sollten Orthopäden das Knie also ganz in Ruhe lassen und Patienten darauf vertrauen, dass sich die Beschwerden mit der Zeit geben, ohne jede Intervention? Auch bei Rückenschmerzen wissen erfahrene Ärzte schließlich, dass sie zu mehr als 90 Prozent von allein wieder verschwinden und weder Röntgen, Spritzen noch Operationen nötig sind. "Bei Kniebeschwerden hilft am besten, Gewicht zu reduzieren und die Belastung anzupassen - zum Beispiel radeln statt joggen", rät Orthopäde Eysel. "Bewegung und ab und zu ein Schmerzmittel verschaffen Linderung. Gegenüber Eingriffen sollte man hingegen zurückhaltend sein, die bringen meist nichts." Erst als letzter Schritt komme bei dauerhaft starken Symptomen ein künstliches Kniegelenk infrage.

Ansonsten gilt: Lass mein Knie, Doc. Allerdings bringen Fehlreize, die Übertherapie von Privatpatienten und fragwürdige Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) Kranke in Gefahr, dass zu viel mit ihren Gelenken angestellt wird. "Die Überversorgung ist sicher ein Problem", sagt Eysel. "Das hiesige System hat Vor- und Nachteile, ist mir aber immer noch lieber als in England, wo viele Patienten unterversorgt sind und manchmal lange warten müssen, bis ihnen geholfen wird."

Zurück